A mielóma multiplex modern kezelése és diagnózisa

2019. 05. 20.

A mielóma multiplex mára egy jól menedzselhető betegséggé vált, amely mellett a betegek jó életminőségben, hosszú éveken át élhetnek. Cikkünk a 2019-es Mielóma Információs Napon elhangzottak alapján foglalja össze, hogy miként zajlik ma a betegség kezelése és milyen módszerekkel ismerhető fel a daganatos sejtek jelenléte.

Az eredeti cikk a daganatok.hu oldalon jelent meg itt.

Más daganattípusokhoz hasonlóan a mielóma multiplex esetében is egyre több új típusú gyógyszer vált törzskönyvezetté az elmúlt években. Ez azonban még nem jelenti automatikusan azt, hogy egy-egy beteg azonnal meg is kaphatja ezeket a kezeléseket: az új gyógyszerek egy része már államilag támogatott - ilyenkor nincs akadálya a kezelés megkezdésének - más esetekben viszont az új gyógyszerek még csak egyedi méltányossági kérelemmel érhetőek el.

„Az alkalmazandó terápia kiválasztása során nemcsak azt kell mérlegelnünk, hogy az adott beteg esetében melyik lenne a leghatékonyabb gyógyszer, hanem azt is, hogy mik a finanszírozási szabályok. Ez azt jelenti, hogy elsőként a leghatékonyabb, de államilag is támogatott gyógyszer kell felírnunk és csak később, a terápia kudarca esetén kérvényezhető a még modernebb, de államilag egyelőre nem támogatott gyógyszer felírása. A legújabb gyógyszerekhez is hozzá lehet tehát férni, egyedi méltányossági kérelemmel, egy további lehetőség pedig az, ha a legmodernebb gyógyszert klinikai vizsgálat keretében kapják meg a betegek” - mondta a 2019-es Mielóma Információs Napon dr. Varga Gergely, a Semmelweis Egyetem III. sz. Belgyógyászati Klinikájának belgyógyász-hematológus orvosa.

Az új gyógyszerek hatásmechanizmusa

Az elmúlt 15 év újonnan megjelent és a hagyományos kemoterápiát kiegészítő gyógyszerei közé tartoznak az úgynevezett immunmodulánsok (thalidomid, lenalidomid, pomelidomid), a proteoszóma-gátlók (bortezomib, carfilzomib, ixazomib), valamint a monoklonális antitestek (daratumumab, elotuzumab).

Ezek mindegyike más-más hatásmechanizmus útján próbálja elpusztítani a szervezetben túlszaporodott plazmasejteket:

  • Az immunmoduláns szerek hatásmechanizmusa nem teljesen tisztázott, a thalidomid esetében gyakorlatilag véletlenül derült rá fény, hogy ezzel a gyógyszerrel eredmények érhetőek el a mielóma kezelésében.
  • A proteoszóma-gátlók olyan fehérjék lebontásában akadályozzák meg a proteoszómákat (enzimkomplexek), amelyek a sejtosztódás szabályzásában játszanak szerepet. A megfigyelések szerint ezek a szerek fokozottabb hatást fejtenek ki a daganatsejtekben, mint az egészséges sejtekben.
  • A monoklonális antitestek mesterséges úton előállított antitestek, amelyek a mielómasejtek felszínén található fehérjékhez (CD38, CD319) kapcsolódnak, gátolva ezzel az osztódásukat.

Melyik a leghatékonyabb kezelési módszer?

Fontos megemlíteni, hogy ezeket a gyógyszereket jellemzően nem egymagukban adják a betegeknek.
A betegség citogenetikailag nagy változatosságot mutathat (a csontvelő különböző pontjain egymástól genetikailag eltérő klónok lehetnek jelen), a szakemberek ezért jellemzően többféle gyógyszer egyidejű kombinációival próbálkoznak. A legújabb ajánlások három gyógyszer egymás melletti alkalmazását javasolják, amelyben az újabb gyógyszerek mellett a régebbi, hagyományos kemoterápiás készítmények is szerepelnek.

Mivel ma már többféle kezelési kombináció létezik, nem jelent alapvető problémát, ha a terápia nem azonnal a legmodernebb gyógyszerrel kezdődik. Általában több gyógyszeres kezelési ciklusra is szükség lesz, így az addigi kezelés sikertelensége esetén megvan a lehetőség a terápiaváltásra. Nincsen első vagy legjobb kombináció, minden betegnél egyénileg kell eldönteni, hogy számára az adott időpontban várhatóan mely gyógyszerek lesznek a legmegfelelőbbek.

Fontos még, hogy a több évtizede alkalmazott őssejt-átültetés továbbra sem tűnt el, sőt ma is nagyon fontos pillére a kezeléseknek. „Jelenleg ez az egyetlen olyan terápia, amellyel néha elérhetővé válik, hogy a betegnél teljes mértékben eltűnjenek a kóros plazmasejtek, és az élet során később se térjenek vissza” - mondta erről Varga Gergely.

A páciensek egy 10-15 százaléka esetében nem szükséges azonnal megindítani a kezelést, és akár hosszabb időn át is elegendő lehet az, ha csak megfigyelik a beteget.

A jelenlegi diagnosztikai módszerek

A szokásos háziorvosi laborvizsgálat nem mutatja ki a betegséget, gyanújelek esetén ezért csontvelővizsgálatra, célzott laborvizsgálatokra és képalkotó vizsgálatokra lesz szükség.

Az elvégzendő képalkotó vizsgálatok fajtái az alábbiak lehetnek:

  • ha szinte biztosra vehető, hogy a páciensnél mielóma van jelen, akkor elegendő lehet egy egyszerű csontröntgen elvégzése a medencéről, a gerincről és a koponyáról;
  • ha a csontszöveten belül elhelyezkedő daganatszövetet is láthatóvá szeretnék tenni, akkor erre a CT-vizsgálat alkalmas;
  • ha a daganatszöveteket még a CT-felvételnél is részletgazdagabban szeretnék megjeleníteni, akkor MR-vizsgálatot végeznek, főként a gerincvelő fenyegetettségének meghatározása érdekében;
  • ha pedig a mielóma által okozott lítikus léziókat meg is szeretnék számolni, akkor PET-vizsgálat végezhető. Erre például akkor lehet szükség, ha valakinél csak egyetlen lézióra gyanakszanak, ahol a daganatsejtek elpusztítására a sugárterápia is elegendő lehet.
  • Az alkalmazott terápia eredményességének megállapítására szolgál az úgynevezett áramlási citometria, amely jóval nagyobb érzékenységgel képes a csontvelőben meghúzódó daganatsejtek kimutatására, mint a korábbi, hagyományos módszerek. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy ma már a csontvelőből kiszívott egymillió sejtből akár egyetlen daganatsejt jelenléte is kimutatható.

Ez a módszer ma már Magyarországon is elérhető például a Dél-Pesti Centrumkórház hematológiáján, vidéken pedig a nagy egyetemi centrumokban.

Folyékony biopszia, mint jövőbeli diagnosztikai lehetőség

Hogyan határozható meg, hogy a betegek szervezetében pontosan milyen genetikai összetételű klónok vannak jelen?

„Egy Magyarországon jelenleg még csak kísérleti szinten alkalmazott módszer az úgynevezett folyékony biopszia, amely alkalmas a különféle klónok genetikai eltéréseinek megállapítására. A módszer alapja, hogy a rosszindulatú plazmasejtek egy része elpusztul, majd ezekből DNS, RNS és más molekulák kerülnek a véráramba. Megfelelően érzékeny diagnosztikai eszközökkel így ma már kiváltható a csontvelő-mintavétel, amellyel csak egyetlen helyről vehető minta, és általános kép kapható arról, hogy a szervezet különféle pontjain a mielóma milyen genetikai összetételű klónjai fordulnak elő” - mondta a közeljövő legújabb diagnosztikai módszeréről dr. Mikala Gábor, a Dél-Pesti Centrumkórház Hematológiai és Őssejt-transzplantációs Osztályának vezető főorvosa.

Illyés András